Директору

                                                                                                                          МБОУ "Чулпанская ООШ"  

                                                                                                                           Ермолаевой Е.Б,

                                                                                                                           От _____________________

                                                                                                                           Проживающего по адресу:                                                                         

                                                                                                                            Контактный телефон

Заявление

Прошу Вас принять моего ребенка,  ________________________________________  ,   «_____» ____________   _____ года рождения, учащегося ______ класса Чулпанской школы,   в лагерь дневного пребывания «Здоровячок»  при Чулпанской средней школе   в третий  поток  на период                        с___ июля  по ___ августа 201__ года.

 С правилами внутреннего распорядка и режимом работы лагеря ознакомлен (а)

Мой ребенок будет уходить (уезжать) из лагеря   в ______ часов самостоятельно (в сопровождении взрослых)

Сведения о родителях:

ФИО матери  ______________________________________________

Место работы ____________________________________________

Адрес: _________________________________________________

ФИО отца  ____________________________________________

Место работы ____________________________________________

Адрес: _________________________________________________